新HG降糖药物治疗2HG糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ迅速延揽《SGLT2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂用药2型式大肠病的药理学实践读器皿》探究［J］. 里华人民共和国专科自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：复旦大学棱果公立医院

通信写作者：李舍予，副教授，硕士数据分析生导师

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近来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生器皿和胰低皮质醇素样肽-1（GLP-1）特异性拮抗剂作为两种新型式降糖药器皿，被多项大样本高数量级高血压试验证明其独立于降糖作用的大肠脏及大肠脏保护作用。在此背景下，BMJ周报社、International读器皿制定该机构MAGIC证据环境保护基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学棱果公立医院一齐发起针对亚太地区2型式大肠病病征的《SGLT2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂用药2型式大肠病的药理学实践读器皿》（以下简称迅速延揽）制定。该读器皿依据BMJ迅速延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和系统化流程，以病征价值为读器皿出发点，开会来自亚太地区十余个发达国家激素、大肠内、专科自然科学、老年自然科学等药理学自然科学研究员和方法历史学者各其他部门药理学缺陷拟定诊疗策略，并与International顶级证据合成团队收集最佳循证自然科学证据。该读器皿的高度可视化的证据和延揽呈现机器为药理学实践里的医患携手决断缺少了似乎，而这些机器和突显药理学的决断模式恰似乎对今后专科内科医生的2型式大肠病诊疗缺少本土化的帮助。

1、迅速延揽对SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂常用的同意

本迅速延揽适可用药理学内科医生接诊2型式大肠病病征时，忧虑是不是落成SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂的药理学场景。在迅速延揽里，这两种药器皿的自由选择不再依赖于皮质醇或血浆胆红素高度，而在于弧大肠脏及大肠脏病因可能不会，根据病征5年左右再次发生大肠脏、大肠脏病因及丧生可能不会顺利进行预测，进一步判断用药。迅速延揽最较弱调，不应优先选用经本地数据验证的满足药理学必须的2型式大肠病可能不会相吻合式顺利进行弧可能不会分析（例如今后可参考China-PAR模型式）。而当不能适合的可能不会相吻合式或模型式不可用（如China-PAR模型式计算出来较为复杂，如无机器帮助没法在诊疗场景运可用）时，迅速延揽根据药理学内科医生习惯，制定了简化版本可能不会分层。

无基本大肠脏病因及慢性大肠脏病，且心大肠小心心理因素较少（不最少3个）

无基本大肠脏病因及慢性大肠脏病，且心大肠小心心理因素较多（3个以上）

已诊断基本大肠脏病因（还包括冠心病或卒里），且无慢性大肠脏病〔还包括估算大肠小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠人体内排泄不下≥30 mg/24 h或大肠人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性大肠脏病，且无大肠脏病因

同时诊断大肠脏病因和慢性大肠脏病

心大肠小心心理因素还包括老人（年龄>60岁）、成年、高危群形体（英英裔、安哥拉英裔和西班牙英裔）、大肠脏或大肠脏病因家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇压制不理想及皮质醇压制不理想。其里血脂、皮质醇和皮质醇压制不理想可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不理想，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇压制不理想。

迅速延揽对于无基本大肠脏病因及慢性大肠脏病的2型式大肠病病征根据是不是最少3个心大肠病因小心心理因素顺利进行划分：≤3个心大肠小心心理因素的分组排斥于那些具有最低心大肠可能不会的2型式大肠病病征，而>3个小心心理因素的分组更排斥于那些心大肠可能不会高于最低可能不会，却低于心大肠病因二级预防措施的病征。

在确认群形体后，迅速延揽分别给出5条延揽赞同：

在无基本大肠脏病因及慢性大肠脏病且心大肠小心心理因素较少的2型式大肠病病征里，在忧虑是不是加用SGLT-2衍生器皿或GLP-1特异性拮抗剂时，不应与病征前提咨询其可能不会和得利，但不常规延揽SGLT-2衍生器皿或GLP-1特异性拮抗剂（较弱延揽）。

在无基本大肠脏病因及慢性大肠脏病且心大肠小心心理因素较多的2型式大肠病病征里，不应与病征前提咨询可能不会和得利，延揽忧虑常用SGLT-2衍生器皿（较弱延揽），而不常规延揽GLP-1特异性拮抗剂（较弱延揽）。

在精神病大肠脏或大肠脏基本病因之一（而非同时患大肠脏病因或慢性大肠脏病）的病征里，不应与病征前提咨询可能不会和得利，延揽忧虑常用SGLT-2衍生器皿或GLP-1特异性拮抗剂之一（较弱延揽）。

在同时精神病大肠脏及大肠脏基本病因的病征里，常规延揽SGLT-2衍生器皿（最较弱延揽），在与病征前提咨询可能不会和得利后，也可延揽忧虑常用GLP-1特异性拮抗剂（较弱延揽）。

当病征须在SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂两者之间做出自由选择时，忧虑到GLP-1特异性拮抗剂的可能不会及得利，除此以外是其给病征所产生的常用开销（现有今后主要低收入外加范围内的GLP-1特异性拮抗剂多为每日1~2次皮射），更排斥于常用SGLT-2衍生器皿，但该决定同样必须在与病征前提咨询可能不会和得利后做出（较弱延揽）。

“最较弱延揽”所称插手（这里所称两种新型式降糖药器皿）所助长的可能不会和得利的差异较为明确，明显反对用药（或不用药），在大多数状况下大多数病征均不会自由选择常用（或不常用）该插手。这时，药理学内科医生数须简单参阅用药的意在、可能不会和得利以及要点无须。数当药理学内科医生注意到一些相同状况，或病征除此以外设想一些前提的忧虑时，似乎不采纳该延揽赞同。

“较弱延揽”则所称插手所助长的可能不会和得利并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些病征对终末期大肠病慢性透析的与世隔绝状态除此以外不能接受，而对丧生的接受程度反而更高。同时另一些病征则只不过。这种差异被特所称病征的理念或偏爱。这时，必须药理学内科医生将药器皿的可能不会和得利信息合理地获悉病征，使其在内科医生的导师下理性地做出符合自己决定。这一处理过程被特所称医患携手决断——内科医生在这一处理过程里除了注目病征的决断本身，务必要认真回答病征做出这一决断的理不应，确保病征做出的决断前提理性，而非基于不前提信息或相同情绪。

SGLT-2 衍生器皿和 GLP-1 特异性拮抗剂药理学不应用偏移

2、药理学内科医生如何顺利进行药理学决断 当药理学内科医生忧虑是不是在2型式大肠病病征里加用SGLT-2衍生器皿或GLP-1特异性拮抗剂里的一种时——除此以外是当皮质醇压制不佳，或病情恶化出现改变时（如新诊断了冠心病或注意到大肠人体内排泄不下增加或eGFR下降）——药理学内科医生不应前提忧虑落成这两种药器皿的可能不会和得利。得利层面： （1）SGLT-2衍生器皿对病征所助长的得利还包括丧生、非伤人性中风、大肠衰竭（必须透析）、因心力衰竭休养和避免低皮质醇的可能不会降低，同时似乎助长近2 kg的形体数量级下降。 （2）GLP-1特异性拮抗剂的得利与SGLT-2衍生器皿相似，但对心力衰竭休养的保护较较弱，而更似乎降低非伤人性卒里的可能不会，形体数量级平均降低约1.5 kg，与世隔绝数量级也有一定提升。 有效性层面： （1）SGLT-2衍生器皿也似乎避免生殖道感染可能不会成倍增加，成年生殖道感染通常为炎，而在女性为炎。 药理学内科医生不应前提分析常用该药器皿后再次发生生殖道感染的可能不会，并提前采取预防措施措施。 例如保持良好每天不少于1次的不会清洁。 如果再次发生疑似生殖道感染的表现，除此以外大，不应及时到公立医院确诊。 （2）常用SGLT-2衍生器皿的病征也有很小的几不下再次发生大肠病酸中毒酸里毒。 不应注意SGLT-2衍生器皿相关的酸中毒或酸中毒酸里毒，病征皮质醇通常无明显增大（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会产生避免损伤。 但不应注意提醒病征因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据状况忧虑是不是须暂停SGLT-2衍生器皿的常用，或适当数据分析血清β羟丁酸或大肠酮高度，不能因皮质醇不高而排除酸中毒的似乎性。 一旦再次发生血酮或大肠酮增大，则根据状况采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合器皿营养。 但在忧虑到SGLT-2衍生器皿相关酸中毒或酸中毒酸里毒再次发生可能不会很低，且很少产生避免后果，因此对于大多数低可能不会病征无须降低SGLT-2衍生器皿的常用。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2衍生器皿似乎产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的可能不会，但在本迅速延揽相关的系统评价里并未得到证明，现有尚不足以影响药理学决断。 （4）2型式大肠病病征常用GLP-1特异性拮抗剂的主要忧虑为再次发生不能耐受的避免胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性拮抗剂相关胃肠道不良反不应似乎通过降低进食，进而改善病征减重和降糖的，但药理学内科医生在消除病征对用药后引起进食降低而“营养不良”的忧虑同时，仍不应重视影响病征与世隔绝数量级的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病征似乎产生比大肠病本身更大的痛苦。 （5）迅速延揽里GLP-1特异性拮抗剂的延揽位置略低于SGLT-2衍生器皿的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的常用开销。 本迅速延揽在平衡可能不会和得利时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性拮抗剂顺利进行的。 每周1次皮射不会可显著降低2型式大肠病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些忧虑在病征里共存高度异质性，实际决断时不应在前提了解病征的想法后一齐做出决断。 （6）以往数据分析曾设想GLP-1特异性拮抗剂似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和甲状腺滤泡细胞癌的可能不会增加有关，但这些不良事件再次发生不下很低，且未被高数量级系统评价证明。 3、如何常用迅速延揽

迅速延揽的的网站版本针对药理学内科医生不数缺少了可视化论述机器（visual summary），还缺少了可用医患携手决断的MATCH-IT交互机器（）。药理学内科医生在打算向病征延揽SGLT-2衍生器皿或GLP-1特异性拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互机器迅速查询读器皿延揽赞同及其依据。这些机器直觉易懂，药理学内科医生常用时不必像阅读传统读器皿一样，必须把实际的延揽内容及病征潜在的可能不会和得利烂熟于心，而后再顺利进行药理学实践。这些机器除此以外适合投身于非大肠病专科的专科内科医生和普通内科内科医生。

当药理学内科医生在诊疗或手术室接诊某一病征时，首先确切目标群形体分类学，随后定位到对不应的延揽条目。药理学内科医生可以迅速阅读针对该病征的延揽赞同，如必须顺利进行医患携手决断可以首页下面的证据数据（evidence profiles），察看常用或常用这两种药器皿之一所对不应定量的可能不会和得利。随后的个形体化忧虑（individual consideration）里还包括了关键实践其所（practice issue），所称出药理学内科医生在常用里的实际要点和常用小技巧。如希望通过该迅速延揽顺利进行医患携手决断，还可以进一步首页的网站上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK顺利进行读器皿查询。该SDK可以查询读器皿全文，其里的数据分析证据（research evidence）机器可以缺少完整的证据数据。而决断除此以外设计（decision aids）机器可以帮助病征更更快更容易的明白其是不是落成药器皿所助长的可能不会和得利，增加医患沟通效不下，使在诊疗诊间或手术室床旁构建大肠病用药的医患携手决断被选为似乎。

4、如何看做血浆胆红素和皮质醇压制 该迅速延揽和近来多项药理学实践读器皿里所运可用的“基于弧可能不会的决断模式”里，血浆胆红素和皮质醇数据分析助长的帮助非常受限制。在该迅速延揽里，皮质醇压制不满意数作为心大肠病因的小心心理因素之一，可用划分无基本大肠脏病因及慢性大肠脏病病征的弧可能不会分类学。那么，血浆胆红素和皮质醇压制是不是就不不可或缺了呢？这个缺陷要从两层面回答。 一层面，血浆胆红素“达标”（或称达到个形体化压制目标）作为大肠病用药方案自由选择依据的地位确实被较弱化了。血浆胆红素近来已被选为大肠病管理里最稳定反不应皮质醇长期压制的不可或缺替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病征不可或缺的终点站（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO时才不会利用替代终点站顺利进行药理学决断。随着大量大肠病大肠脏拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂仅有大量PIO的证据，且并不能注意到血浆胆红素或其他压制所称标对其共存显著影响。因此，现有所运可用的“基于弧可能不会”的用药策略在循证自然科学上相对于基于血浆胆红素的决断比较可靠。如果从历史的执著看做大肠病的数据分析所称标，从过去的大肠糖、空腹皮质醇到现在的血浆胆红素，其药理学意义均具有阶段性。这些替代终点站的价值本身是自然科学数据分析根据其与PIO的相关性给与的，而随着生命形体对自然科学和生器皿学认识的不断加深，这些替代所称标将不断迭代，直到PIO可以如此一来导师药理学决断。药理学内科医生和病征不应随时注意到自己2型式大肠病的用药意在是通过预防措施中风改善病征的与世隔绝数量级，延长病征寿命，皮质醇压制本身数是一种手段，而并非2型式大肠病的用药意在。 另一层面，PIO为开放性的药理学决断现阶段可以让血浆胆红素退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本迅速延揽里，数忧虑到大肠脏、脑血管、心力衰竭和大肠脏等替代终点站，而并不能忧虑到大肠病的神经损伤、眼底损伤、大肠病相关感染和大肠病的急性中风。这些大肠病中风的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO开放性的证据，而在该迅速延揽里无法形说明了。忧虑到大肠脏病因及慢性大肠脏病为大肠病最不可或缺的病因开销来源，在根据该迅速延揽落成或不落成SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂后，仍须检查血浆胆红素和皮质醇压制状况，并参考其他药理学实践读器皿是不是落成其他降糖药器皿或胰岛素。 5、其他用药要点 迅速延揽还参阅了其他实践其所（practice issue）。例如，常用SGLT-2衍生器皿时可忧虑多饮水，以避免口干和预防措施脱水。根据美国乳制品药品监督管理局（FDA）批准规章，恩格列净不不应可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征仅有大肠功能衰竭或已在接受透析则不不应继续常用SGLT-2衍生器皿。GLP-1特异性拮抗剂不应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂单独常用均不引起低皮质醇，但如与其他共存低皮质醇可能不会的药器皿（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎不会有低皮质醇可能不会。因此，在皮质醇达标或接近达标的2型式大肠病病征里落成两种药器皿之一，则不应注意将有潜在低皮质醇可能不会药器皿的剂量降低20%~50%，或转化为相对低最较弱度的用药。 6、论述 SGLT-2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂可以有效降低2型式大肠病病征的大肠脏病因及慢性大肠脏病可能不会，但也共存潜在的可能不会和用药开销。药理学内科医生不应前提忧虑病征的实际状况及前提偏爱，携手制定符合病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生器皿和GLP-1特异性拮抗剂用药2型式大肠病的药理学实践读器皿》BMJ迅速延揽为今后专科内科医生在药理学实践里选用这两种药器皿缺少参考，并可作为医患携手决断的除此以外设计机器。

研究员则有

李舍予，自然科学博士，复旦大学棱果公立医院激素葡萄糖科副教授，硕士数据分析生导师。泸州学术和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学棱果公立医院里华人民共和国循证自然科学里心循证评价与迅速读器皿数据分析室副组长/里华人民共和国MAGIC里心分派负责人，里华大肠病学不会肥胖与大肠病学组主任委员，泸州预防措施自然科学不会激素葡萄糖性病因根除分不会副组长主任委员，泸州自然科学不会心身自然科学专委不会主任委员，泸州医师协不会激素葡萄糖科医师分不会秘书，泸州医促不会甲状腺及甲状旁腺病因专委不会常务主任委员，泸州医促不会大肠病及葡萄糖性病因专委不会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副所长，《里华人民共和国专科自然科学》周报青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术期刊审稿人。主持发达科研、泸州科技厅科研课题等多个工程技术，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为药理学主席联合制定International大肠病药理学实践读器皿。

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主笔 | 张小龙